申請書類一覧

保険証保険給付個人情報

保険証に関するもの

被扶養者届(異動届)

被扶養者に関する申告書(配偶者)

被扶養者に関する申告書(子)

被扶養者に関する申告書(配偶者・子以外)

被扶養者届(異動届)削除

直接的必要経費申告書(事業収入・不動産収入のある方のみ)

仕送り額申出書(別居の家族を申請する場合のみ/会社が認めた単身赴任は同居扱いのため不要)

被保険者証再交付願 (再交付希望)

被保険者証滅失届(再交付不要)

任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続被保脱退申出書

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保険給付のため

療養費支給申請書(治療用装具)

療養費支給申請書(小児用弱視等)

療養費支給申請書(立て替え払い)

装具作製確認書

健康保険限度額適用認定申請書

傷病手当金・傷病手当付加金請求書

健康保険負傷原因届

出産手当金・出産手当付加金請求書

出産育児一時金申請書(直接支払制度利用)

出産育児一時金申請書(立替払い用)

育児情報誌申請書

埋葬料・埋葬料付加金請求書

移送費申請書

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個人情報に関するもの

診療報酬明細書等開示請求書

保有個人データ(診療報酬明細書等を除く)開示請求書

保有個人データ訂正・利用停止等届出書(住所他)

書類提出上の注意

  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
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